ECP'97 Registration Form


Name:                                                                                      

Institution / Affiliation:

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Phone:  

Fax:                                                                                                  E-mail:

Registration Fees

 Amount (in French Francs)

Early registration (2500 FF):

                        

Late registration, after September 12 (2700 FF)

                                                      

Additional banquet tickets (250 FF per ticket)

                                               

Total amount

                                                     

Date:                                                                                                 Signature

Method of Payment:


Credit Card (only CB, VISA, Master Card, Euro Card)
Card type:                                                                                          
number                                                                                                                        
expiration date                    
amount                                                                                                                              
date                                        
signature                                      


Bank transfer: I have remitted (amount):                          FF on (date)        

through (your bank name)                                                      to the account of:ADERMIP
Bank Name Banque Courtois
Account Name A.D.E.R.M.I.P.
Domiciliation Toulouse Remusat
code banque 10268
code guichet 02504
account number 12719500200
cle rib (key) 49


I will pay with a credit card at the conference registration desk
fill the form and fax it or mail it to Sylvie Barrouquère -
ADERMIP - Z.I. Montaudran
3 Avenue Didier DAURAT - 31400 Toulouse (FRANCE)
Tel: (33) 5 62 47 49 89 / Fax: (33) 5 61 80 81 75

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